Medicamento de Alto Custo Deve Ser Pago Pelo Plano de Saúde ?

Todos os dias nossa equipe recebe inúmeros contatos com o seguinte questionamento: O plano de saúde é obrigado a custear os tratamentos prescritos pelos (a) médicos (a), ainda que os medicamentos sejam de alto custo?

E a Resposta é Sim.

Embora o que acontece muitas das vezes é que os planos de saúde negam os requerimentos de custeio de medicamentos, apresentando as seguintes justificativas:

1 –  Que o medicamento não está inserido no rol da ANS;

2 – Que se trata de tratamento domiciliar;

3 – Que é tratamento experimental ou mesmo carência contratual.

No entanto, há decisões por todo o país sobre a obrigatoriedade mesmo quando o medicamento não está inserido no rol da ANS, ou pelo tratamento ser domiciliar, além da redução de carência contratual em caso de urgência e emergência.

Ocorre que a maioria dos consumidores é induzido a pensar que o plano deve custear apenas consultas, exames e internações.

Contudo, a obrigação do plano de saúde é bem mais abrangente do que esses exemplos que citei e é determinada pelo artigo 10 da Lei 9656/98 (a chamada lei dos planos de saúde).

Este Artigo impõe ao plano de saúde a obrigação de custeio de “Tratamento”, o que também engloba os medicamentos.

E, claro, engloba Medicamento De Alto Custo.

Isso quer dizer que o plano de saúde pode sim ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao seu tratamento, a depender de alguns critérios.

Na pratica vemos os planos negando o pagamento dos medicamentos pelos seguintes motivos:

1 – Medicamento não inserido no rol da ANS;

2 – Tratamento domiciliar;

3 – Carência contratual.

Com isso é importante mencionar que essas negativas são consideradas abusivas pelo poder judiciário, pois limita a possibilidade de tratamento.

E caso você esteja passando por isso não pode aceitar apenas o “não” do seu plano de saúde.

Quanto as ações judiciais que visam a obtenção de tratamentos medicamentosos de alto custo por meio de planos de saúde, embora técnicas, são mais acessíveis e menos burocráticas do que se possa imaginar.

Muitas vezes, as pessoas têm medo de encontrar um advogado e entrar em um processo judicial por acreditarem que será um processo demorado e caro demais. Mas saiba que na verdade é que não é tão burocrático, demorado e caro.

Pelo contrário, às vezes entrar com uma ação judicial é a única forma de garantir a eficácia do tratamento, além de ser mais barato, rápido e eficiente.

Importante ressaltar também que nos casos dos planos de saúde, além de pedir o custeio diretamente, caso você tenha custeado o medicamento por negativa do plano de saúde, poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reembolso dos valores.

Além dos planos de saúde, tanto a União, como os Estados e os Municípios podem ser acionados na justiça para fornecer o medicamento para a pessoas que precisam fazer uso dela, aumentando a probabilidade de sucesso da ação judicial.

Por fim a grande questão é que os planos de saúde acabam se beneficiando desta “falta de informação”.

Sai mais barato atender apenas ao consumidor que entra com o processo do que atender a todos os outros que não sabem da informação ou que apenas solicitam de forma administrativa.

Então, caro leitor (a) se você tem plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, o plano pode vir a ser obrigado a custear todo esse tratamento.

Inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi passado pelo (a) seu (a) médico (a).

Caso você tenha ficado com dúvidas ou queira saber como prosseguir na luta pelo seu direito, entre agora em contato agora conosco no botão do WhatsApp que está na sua tela.

Teremos o maior prazer em ajudar você também a ter a informação necessária para fazer valer seu direito.

Podemos te ajudar em qualquer lugar do Brasil

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